Devils Business
Tattoo & Piercingstudio
Gaugrafenstraße 9 -74564 -Crailsheim -Inh. J.Rück & A.Roos
Einwilligungserklärung und dokumentierte Kundenaufklärung

Name
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Vorname
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Straße / Nr.
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PLZ / Ort
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Geburtsdatum

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wichtige Fragen die Sie beantworten sollten
um Gefahrenquellen im Vorraus auszumachen und individuelle Risiken besser abschätzen zu können
1. Haben Sie Allergien? JA ( ) NEIN ( ) Wenn JA – Welche?______________________________________
2. Sind Sie bereits tätowiert? JA ( ) NEIN ( ) Gab es Komplikationen bei der Heilung? JA ( ) NEIN ( )
3. Besteht eine Schwangerschaft? JA ( ) NEIN ( )
4. Neigen Sie zu Kreislaufproblemen oder Ohnmachtsanfällen? JA ( ) NEIN ( )
5. Leiden Sie an Asthma? JA ( ) NEIN ( ) Wenn JA, nehmen Sie Medikamente?______________________
6. Leiden Sie an Epilepsie? JA ( ) NEIN ( )
7. Haben Sie Blutgerinnungsstörungen oder sind Sie Bluter? JA ( ) NEIN ( )
8. Haben Sie Diabetes? / Typ 1 ( ) 2 ( ) NEIN ( )
9. Haben Sie einen angeborenen oder erworbenen Herzfehler? JA ( ) NEIN ( )
10. Sind Sie HIV-positiv? JA ( ) NEIN ( )
11. Leiden Sie an akuten Erkrankungen? JA ( ) NEIN ( ) Wenn JA,welche?__________________________
12. Haben Sie oder hatten Sie bereits Hepatitis? TYP___________________ NEIN ( )
13. Nehmen Sie Medikamente? (z.B. Aspirin,ASS usw) JA ( ) NEIN ( ) Wenn Ja welche?_______________
14. Wurden Sie in den letzten 3 Monaten operiert? JA ( ) NEIN ( )
15. Werden Sie in den nächsten 3 Monaten operiert? JA ( ) NEIN ( ) Wenn Ja,warum?_______________
Symptome durch den Tattoovorgang
Schwellungen – Schmerzen – Nachblutungen – Lymphknotenschwellungen – dauerhafte Narbenbildung – Sepsis – Rötungen – Allergien – Blutergüsse – Entzündungen – lokale Hyperthermie – hautbedingte Abweichung vom Motiv Desweiteren weisen wir darauf hin, das ein Tattoo, eine Handarbeit auf einem flexiblem Medium ( Haut) ist und es demnach kleinere Abweichungen in der Symetrie und Linienführung geben kann. BEI AUFTRETENDEN KOMPLIKATIONEN WENDEN SIE SICH BITTE AN DEN AUSFÜHRENDEN TÄTOWIERER. Die Möglichen Komplikationen / Risiken sowie die Nachbehandlung wurden besprochen. Alle meine Fragen wurden beantwortet.
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Datum / Unterschrift des Kunden